Die Heilmittel Richtlinie [HMR] dient der Sicherung einer nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln. Der Heilmittelkatalog ordnet die Diagnosen den Diagnosegruppen zu und diesen dann jeweils die ergotherapeutischen Maßnahmen, die verordnet werden können. Auch legt der Heilmittelkatalog die Gesamtverordnungsmenge im Regelfall und die Höchstverordnungsmenge je Verordnung fest.

Regelfall

In der HMR ist für jede Diagnosegruppe ein Regelfall definiert. Dieser  geht von der Vorstellung aus, dass mit dem der Indikation zugeordneten Heilmittel und den entsprechenden Verordnungsmengen idealerweise das Ziel erreicht werden kann.

Erstverordnung, Folgeverordnung

Nach einer Erstverordnung können je nach Diagnose in der Regel mehrere Folgeverordnungen mit bis zu zehn Behandlungen ausgestellt werden.

Gesamtverordnungsmengen

Je Diagnose gibt es Behandlungsobergrenzen bei der Anzahl der Behandlungen, so genannte Gesamtverordnungsmengen im Regelfall. Nach einem behandlungsfreien Intervall von zwölf Wochen und bei einer neuen Erkrankung liegt ein neuer Regelfall vor.

Behandlung außerhalb des Regelfalls

Nach Überschreiten der in der Richtlinie geregelten Gesamtverordnungsmengen ist eine Fortsetzung der Ergotherapie möglich, wenn dies medizinisch angezeigt ist. Verordnungen außerhalb des Regelfalls müssen vom verordnenden Arzt auf der Verordnung kurz begründet werden. Bis zur Entscheidung kann ohne Unterbrechung weiterbehandelt werden. Viele Krankenkassen haben auf  das Genehmigungsverfahren verzichtet. Menschen mit schweren chronischen Erkrankungen können zudem eine längerfristige Genehmigung ihrer Verordnung außerhalb des Regelfalls bei ihrer Krankenkasse beantragen.

Notwendige Angaben auf der Verordnung

Neben der medizinischen Diagnose führt der Arzt auf der Verordnung die Leitsymptomatik an – diese beschreibt die individuelle Beeinträchtigung der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen). Daneben muss auch die passende Diagnosegruppe eingetragen werden (dreistelliger Indikationsschlüssel). Der Arzt gibt auch an, welche ergotherapeutische Maßnahme er verordnet und wie oft die Behandlung pro Woche erfolgen soll; auch legt er die Anzahl der Behandlungseinheiten fest.

Hausbesuch, Gruppentherapie, Bericht

Wenn es notwendig, verordnet der Arzt die ergotherapeutische Behandlung als Hausbesuch. Dieser kann im häuslichen Umfeld, aber auch in einer sozialen Einrichtung oder am Arbeitsplatz stattfinden. Weiterhin kann Gruppentherapie  verordnet werden, wenn eine Einzelbehandlung nicht notwendig oder angezeigt ist. Mit einem Kreuz bei „Bericht ja“ fordert der Arzte einen kurzen Therapiebericht an, der nach Ablauf der Verordnung erstellt wird. Alle diese Angaben sind notwendig, damit die Ergotherapie ordnungsgemäß erbracht und abgerechnet werden darf.

Frühförderung und (heil- / sonder-) pädagogische Maßnahmen

Wenn ein Kind innerhalb der Frühförderung bereits Ergotherapie erhält, kann diese nicht zusätzlich ambulant verordnet und erbracht werden. Ansonsten wird der Anspruch auf eine Heilmittelversorgung durch den Anspruch auf Frühförderung nicht eingeschränkt. Kinder die einer (heil- / sonder-) pädagogischen Förderung bedürfen, können auch zusätzlich Ergotherapie erhalten, wenn der Arzt dies für erforderlich hält.

Verordnung von ergotherapeutischen Leistungen Diagnosen und Maßnahmen

Aus diese Seite finden Sie die Diagnosegruppen für die Verordnung von Ergotherapie; diese ist ergänzt mit beispielhaften Diagnosen. Angegeben sind neben der Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls die Maßnahmen, die bei der jeweiligen Diagnosegruppe verordnet werden können. Bitte beachten Sie auch die Erläuterungen und Abkürzungen.

Leistungen der Ergotherapie

Die Notwendigkeit der Ergotherapie ergibt sich nicht nur aus einer Diagnose allein, sondern immer nur in Verbindung mit der sogenannten Leitsymptomatik, also einer entsprechenden Beeinträchtigung der Aktivitäten. Dies kann z.B bei Kindern eine Entwicklungsstörung mit Einschränkung der Selbstversorgung und Alltagsbewältigung sein, bei Erwachsenen z.B. ein Schlaganfall mit Einschränkung in der Beweglichkeit, Geschicklichkeit.

Sensomotorisch / perzeptive Behandlung

Bei Störungen der sensomotorisch / perzeptiven Funktionen und der daraus resultierenden Beeinträchtigung der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen).

Psychisch-funktionelle Behandlung

Bei Störungen der psychosozialen und sozioemotionalen Funktion und der daraus resultierenden Beeinträchtigung der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen)

Motorisch-funktionelle Behandlung

Bei Störungen der motorischen Funktionen und der daraus resultierenden Beeinträchtigung der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen). Link

Ergotherapeutisches Hirnleistungstraining / Neuropsychologisch orientierte Behandlung

Bei Störungen der neuropsychologischen Hirnfunktion, insbesondere der kognitiven Störungen und der daraus resultierenden Beeinträchtigung der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen).

Belastungsstörungen

Bei Störungen der Ausdauer und Grundarbeitsfähigkeiten.

Schienenversorgung

Individuellen Herstellung und Anpassung von temporären ergotherapeutischen Schienen zur Ergänzung zu einer ergotherapeutischen Behandlung.

Thermische Behandlung

Als Ergänzung zu einer motorisch-funktionellen oder sensomotorisch / perzeptiven Behandlung.

Beratung zur Integration in das häusliche und soziale Umfeld

Bei Problemen der Selbstversorgung und Alltagsbewältigung, die zu Schwierigkeiten im häuslichen und sozialen Umfeld führen.